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¿Qué puedo hacer en caso de desacuerdo con la resolución de mi siniestro?

QUÉ PUEDO HACER PARA QUE ME PAGUEN LO QUE ES JUSTO

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la oferta que me hace la compañía de seguros o si me ha sido rechazada la indemnización?

La inmensa mayoría de los siniestros presentados a las aseguradoras se resuelven favorablemente para los intereses de los asegurados, pero en ocasiones el asegurado se encuentra ante un rechazo a la indemnización, o una reducción de ésta. ¿de qué depende?

En primer lugar, depende del asesoramiento recibido por el mediador o entidad. Es extremadamente importante que el asegurado exponga sus necesidades reales para que el mediador de seguros profesional pueda ofrecerle la solución más adecuada. El precio puede ser importante, pero el verdadero ahorro está en la favorable resolución de un siniestro.

 

 ¿Cuáles son las causas por las que la compañía puede rechazar el pago del siniestro?

  • El recibo de seguro no ha sido pagado en los plazos establecidos.

Por lo general, el pago de la prima debe hacerse inmediatamente a la formalización del seguro o, en el caso de futuras renovaciones, en el plazo máximo de 30 días del vencimiento. Salvo que la demora sea atribuible a la propia aseguradora. Esto es especialmente importante cuando tenemos un siniestro a cargo del Consorcio de Compensación de Seguros, que es la entidad que ampara los riesgos extraordinarios y cuya cobertura se incluye en casi todo tipo de seguro, mediante un recargo obligatorio establecido en el precio del seguro.

  • No existe cobertura específica en el contrato de seguro que ampare el hecho acaecido.

En la mayoría de los seguros los riesgos son nominados, es decir, se identifican; por ejemplo, en los seguros multirriesgo de hogar: incendio, explosión, caída de rayo, viento, pedrisco…; de modo que aquellos acontecimientos no nominados expresamente en el contrato no tendrán cobertura en la póliza; y en aquellos que sí lo están, puede haber alguna exclusión específica en cuanto a circunstancias en la que el daño no está cubierto: falta de protecciones, en el caso de robo; mala fe del asegurado… Pero también hay seguros a “todo riesgo” donde lo que no estará cubierto será únicamente lo que esté expresamente excluido, como ocurre en algunos seguros de hogar o del automóvil. En los seguros de responsabilidad civil, habrá unos riesgos cubiertos: explotación, patronal, objetos confiados, cruzada, etc., que no estarán cubiertos si no se incluyen expresamente en el contrato, además de las exclusiones propias que pudiera haber para cada una de estas coberturas, que convendrá conocer y que, en ocasiones, puede negociarse su inclusión mediante pacto expreso.

  • Que el bien dañado no encaje dentro de la descripción de los bienes asegurados, que figura en la póliza o, de estarlo, no se hayan cumplido con las condiciones establecidas por la aseguradora para su aseguramiento.

Algunos ejemplos comunes: en una vivienda, no haber declarado objetos de valor, joyas o colecciones (muchas veces excluidos o limitados a unos valores mínimos). En un vehículo, conducir en estado de embriaguez. En un seguro de vida no haber declarado, y la compañía aceptado, una actividad de riesgo, como puede ser el salto base. En el robo de un teléfono móvil en la calle, haber desatendido su cuidado, lo que lo convierte en un hurto en vez de un robo o un atraco.

Existe una exclusión explícita del hecho acaecido.

Dependerá del tipo de seguro del que se trate; pero, en los seguros de cosas, por ejemplo, habrá exclusiones como estas: carcoma, congelación, condensación, herrumbre, hurto, hundimiento de terrenos… y en el de personas: suicidio, autolesión, deportes de riesgo, conducción de motocicletas u otras; aunque podrían estar cubiertos en determinadas pólizas y circunstancias si así se hace constar. (por ejemplo: pilotar una avioneta o el suicidio, que sí se cubre en los seguros de vida una vez transcurrido un año de la contratación de la póliza)

  • La compañía rechaza la indemnización por declaraciones falsas o inexactas.

Por ejemplo, si al contratar un seguro de salud o de vida pasamos por alto enfermedades o tratamientos que, de conocerlos, la aseguradora habría limitado o excluido su cobertura, tales como: sobrepeso, tensión arterial alta, tumores, intervenciones quirúrgicas previas, trasplantes, hipertiroidismo, ELA, fibromialgias, etc. Esto es así salvo que la compañía no nos hubiera presentado cuestionario alguno o las preguntas no fueran suficientemente precisas para que el asegurado pudiera contestarlas concretamente.

 

¿Cuáles son las causas en las que la compañía puede reducir la indemnización de un hecho cubierto?

  • Que el bien a asegurar tenga un valor superior al valor asegurado.

Si, pongamos por caso, aseguramos el valor de una casa en 200.000 €, cuando en realidad el coste de reconstrucción es de 300.000 €, en caso de siniestro total la compañía pagará el límite de la póliza, es decir 200.000 €, pero si el siniestro es parcial, la compañía pagará dos terceras partes, o lo que es lo mismo, pagará en la misma proporción entre lo que se aseguró y entre lo que debió asegurarse. En el caso de un siniestro de 60.000 € pagará 40.000 €.

También podemos imaginar un siniestro de un vehículo sobre el que en su día no se declararon los accesorios a la compañía y éste sufre un siniestro total. La aseguradora pagará el valor del vehículo sin accesorios. Además, aplicará una reducción en función de la antigüedad del mismo (depreciación).

Que exista una agravación del riesgo que debiera haberse declarado al contratar el seguro o durante su vigencia, si dicha agravación fue posterior, lo que habría supuesto un aumento en el precio del seguro o, incluso, la no aceptación por parte de la compañía.

Si en su día aseguramos un almacén de maquinaria agrícola, pero con el tiempo lo hemos convertido en un almacén de forraje sin declarárselo a la compañía, en caso de siniestro pueden ocurrir dos cosas: que la aseguradora reduzca la indemnización en la misma proporción en la que la prima que se cobraba se diferencia de la que debió cobrarse de haberlo sabido; o, peor aún, no pague ninguna indemnización, si de haber conocido la agravación del riesgo no la hubiese aceptado.

En un seguro de personas, un cambio en la profesión de mayor riesgo o una nueva actividad deportiva puede tener los mismos efectos; en los seguros de vida y salud ocurrirá lo mismo si hubo un error a la hora de declarar la edad del asegurado, que si esta es superior habría supuesto un precio también mayor.

  • Que la actividad, uso, ámbito, etc. no se corresponda con el que consta en la póliza de seguro.

Si contratamos un seguro de responsabilidad civil como publicista, o cualquier otra profesión, y trabajamos principalmente en España, no estarán cubiertos y, por tanto, la compañía no atenderá ninguna reclamación que venga más allá de ese ámbito geográfico, salvo que hubiéramos pactado otro ámbito.

En un seguro de hogar en el que hubiéramos declarado un inmueble como vivienda permanente, cuando en realidad es una vivienda de vacaciones o está arrendada, puede ocurrir que la compañía reduzca la indemnización en la misma proporción en la que se pagó de menos con respecto a lo que debía pagarse de haber sabido esa circunstancia.

Si hacemos un seguro de accidentes personales como administrativo de una constructora, pero luego resulta que asistimos a obras de edificación, en caso de caída de un andamio la compañía tendrá derecho a reducir el importe de la indemnización en la misma proporción en la que dejó de cobrar la prima que hubiera establecido de haber conocido esa circunstancia.

  • Que exista un sublímite económico prefijado en el contrato de seguro.

Muchas coberturas tienen sublímites específicos que, de no modificarlos en las condiciones particulares del contrato, se establecen como aceptados por el asegurado. Estos sublímites son comunes y pretenden exactamente eso, limitar la indemnización. Por ejemplo, en un seguro de hogar limitar el robo de joyas a 600 € o 1.500 € u otro similar. Estos sublímites pueden ampliarse en muchos casos declarando otro importe y pagando el precio correspondiente a ese incremento.

Que hubiera otro seguro que cubriera los mismos hechos.

En estos casos el asegurado está obligado a comunicar a las compañías la existencia de ambos seguros, que contribuirán en la misma proporción en la que tuvieran el capital asegurado. La no declaración de la coincidencia y pretender cobrar de ambas entidades supondría un beneficio injusto para el asegurado, por lo que si la compañía tuviera conocimiento de ello podría rechazar el pago del siniestro.

En algunos seguros, como el seguro de vida, sí está permitido el cobro del 100 % de las cantidades aseguradas, por ejemplo, en los seguros de vida y accidentes, pues el valor de una persona no puede limitarse. Si bien es cierto que las aseguradoras tienen como criterio que el capital asegurado corresponda con el estatus del asegurado, por lo que para cantidades elevadas requieren información detallada de la situación económica del candidato. Igualmente, los requisitos en la declaración de salud serán mayores. De todos es conocido casos en los que una persona contrata varios seguros de vida y se automutila para cobrar importantes indemnizaciones. Por eso, las compañías acostumbrar a preguntar si el asegurado tiene otra u otras pólizas de seguro de vida y de qué cuantía.

  • Que el bien asegurado se haya depreciado debido a la antigüedad éste y no se hubiera establecido con anterioridad en el contrato de seguro una cláusula de mejora de valor en caso de indemnización.

En seguros de daños materiales existen tres tipos de valoración del bien a asegurar. Valor de Reposición a Nuevo, es decir, lo que nos costaría reponerlo en estado de nuevo. Otro es a Valor Real, que es el valor de reposición antes mencionado menos la depreciación que hubiera habido en base a su antigüedad. Hay otra posibilidad, muy común, que es el mal llamado a Valor de Nuevo, que no es más que una mezcla de los dos anteriores, se trata de un Valor Real al que se le añade un 30 % o un 50 % del valor de reposición sin que, evidentemente, el resultado pueda dar más de un 100 %. Es importante que en el momento de formalizar el seguro sepamos con certeza a que tipo de valoración estará sometida la liquidación de un siniestro. Y esto es importante no solo en el momento del siniestro, por cuanto tiene de sorpresivo a la hora de recibir la indemnización, sino también porque cuando se paga una prima, esta debe pagarse por un capital acorde a ese sistema de valoración, ni más ni menos, pues no tendrá sentido asegurar por el valor de Reposición si en la póliza no figura esta cláusula de valoración expresamente, ni tener esa cláusula en la póliza pero luego asegurar un capital según el Valor Real, lo que daría como resultado un infraseguro.

 

Bien, de acuerdo, pero ¿Qué hago?

En el caso de rechazo del siniestro, debemos recabar de la aseguradora y por escrito el motivo exacto por el que se rechaza, y en el caso de disminución de la indemnización, la mención de las cláusulas que la motivan y el detalle de la liquidación practicada.

En ambos casos, tu mediador profesional te ayudará a comprender el motivo o, si hay desacuerdo, te indicará los pasos a seguir, pero que en resumen pueden ser los siguientes:

Argumentar a la aseguradora la discrepancia, preferentemente con la ayuda del mediador, solicitando una revisión del expediente.

En caso de desacuerdo en la indemnización, o en previsión de ello, nombrar un perito de parte según faculta el art. 38 de la Ley de Contrato de Seguro, que pueda elaborar un informe detallado que justifique una indemnización superior y presentarlo a la aseguradora para su revisión. El coste de ese peritaje lo soportará el asegurado.

Si aún así no hay acuerdo, el asegurado puede acudir en primer lugar al Departamento de Atención al Cliente o al Defensor del Asegurado de la propia entidad aseguradora y, si esto no surte efecto, a la Dirección General de Seguro y Fondos de Pensiones (DGSFP) que rechazará o aceptará a trámite la reclamación.

Por último, quedará la vía judicial, de coste muchas veces mayor a la indemnización que genera la controversia.

Hay que saber que independientemente de la vía que se utilice para la reclamación, la Ley de contrato de Seguro se sitúa al lado del asegurado, obligando a la aseguradora a adelantar el pago del “importe mínimo conocido” del siniestro, en el plazo de 40 días después de conocido ese importe. (Art. 18 LCS 50/80)

Por último, también la misma Ley de Contrato de Seguro, en su artículo 20, indica que, en caso de demora no justificada por parte del asegurador, pasados los 40 días citados en el artículo 18, respecto del importe mínimo, o los tres meses desde la producción del siniestro respecto de la prestación global, se prevé el recargo de intereses en esta prestación a favor del asegurado, el beneficiario o el tercero perjudicado. Recargo que debemos incluir en nuestra reclamación, judicial, con nombramiento de perito o con la asistencia a los departamentos de atención al cliente de la aseguradora o la DGSFP.