Butlletí de sol·licitud de pòlissa de responsabilitat civil professional

Els prego se serveixin emetre pòlissa de Responsabilitat Civil Professional de Secretaris, Tresorers, Interventors d’Administració Local, Técnics d’Administració Especial al meu favor, en base a les següents dades:

Nom i Cognoms *

NIF *

Data de Naixement *

Adreça *

Codi Postal *

Població *

Telèfon *

Fax

Correu electrònic *

Exercici de la professió:
SecretariTresorerInterventorTecnic d'Administracio Especial

Si sou Tècnic d'Administració Especial, siusplau, anoteu en quina area:

Si esteu col·legiat, siusplau, anoteu el col·legi al que pertany:

Ha patit alguna reclamació per R.C. professional anteriorment? *
SINO

En cas afirmatiu descrigui-la breument:

Té coneixement d'algun incident que pugui donar lloc a una possible reclamació contra vostè? *
SINO

En cas afirmatiu descrigui-la breument:

Capital assegurat *:
150.000 € Prima total: 115,86 €300.000 € Prima total: 133,83 €450.000 € Prima total: 151,80 €600.000 € Prima total: 157,80 €1.200.000 € Prima total: 226,30 €

Domiciliació bancària (IBAN) *

* els camps marcats són obligatoris.