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S.I.T.A.L. solicitud de póliza de responsabilidad civil

Boletín de solicitud de póliza de responsabilidad civil profesional

Ruego a Uds. Se sirvan emitir a mi favor, póliza de Responsabilidad Civil Profesional de Secretarios, Tesoreros, Interventores de Administración Local; Técnicos de Administración Especial y Técnicos de Administración General, en base a los siguientes datos:

Nombre y Apellidos *

NIF *

Fecha de Nacimiento *

Dirección *

Código Postal *

Población *

Teléfono *

Fax

Correo electrónico *

Ejercicio de la profesión:
SecretarioTesoreroInterventorTécnico de Administración EspecialTécnico de Administración General

Si es Técnico de Administración Especial o Técnico de Administración General, por favor, indíquenos en que área:

Si está colegiado, por favor, indíquenos el colegio al cual pertenece:

¿Ha sufrido alguna reclamación por R.C. profesional anteriormente? *
SINO

En caso afirmativo descríbala brevemente:

¿Tiene conocimiento de algún incidente que pudiera dar lugar a una posible reclamación contra vd? *
SINO

En caso afirmativo descríbala brevemente:

Capital asegurado *:
150.000 € Prima total: 115,86 €300.000 € Prima total: 133,83 €450.000 € Prima total: 151,80 €600.000 € Prima total: 157,80 €900.000 € Prima total: 188,76 €1.200.000 € Prima total: 226,30 €

Domiciliación bancaria (IBAN) *

* los campos marcados son obligatorios.

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