Boletín de solicitud de póliza de responsabilidad civil profesional

Ruego a Uds. Se sirvan emitir póliza de Responsabilidad Civil Profesional de Secretarios, Tesoreros, Interventores de Administración Local, Técnicos de Administración Especial a mi favor, en base a los siguientes datos:

Nombre y Apellidos *

NIF *

Fecha de Nacimiento *

Dirección *

Código Postal *

Población *

Teléfono *

Fax

Correo electrónico *

Ejercicio de la profesión:
SecretarioTesoreroInterventorTecnico de Administracion Especial

Si es Técnico de Administración Especial, por favor, indíquenos en que area:

Si está colegiado, por favor, indíquenos el colegio al cual pertenece:

¿Ha sufrido alguna reclamación por R.C. profesional anteriormente? *
SINO

En caso afirmativo descríbala brevemente:

¿Tiene conocimiento de algún incidente que pudiera dar lugar a una posible reclamación contra vd? *
SINO

En caso afirmativo descríbala brevemente:

Capital asegurado *:
150.000 € Prima total: 115,86 €300.000 € Prima total: 133,83 €450.000 € Prima total: 151,80 €600.000 € Prima total: 157,80 €900.000 € Prima total: 188,76 €1.200.000 € Prima total: 226,30 €

Domiciliación bancaria (IBAN) *

* los campos marcados son obligatorios.