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S.I.T.A.L. solicitud de póliza de responsabilidad civil

Boletín de solicitud de póliza de responsabilidad civil profesional

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Ruego a Uds. Se sirvan emitir a mi favor, póliza de Responsabilidad Civil Profesional de Secretarios, Tesoreros, Interventores de Administración Local; Técnicos de Administración Especial y Técnicos de Administración General, en base a los siguientes datos:

    Nombre y Apellidos *

    NIF *

    Fecha de Nacimiento *

    Dirección *

    Código Postal *

    Población *

    Teléfono *

    Fax

    Correo electrónico *

    ¿Es usted habilitado nacional? *
    SINO

    Ejercicio de la profesión:
    SecretarioTesoreroInterventorTécnico de Administración EspecialTécnico de Administración General

    Si es Técnico de Administración Especial o Técnico de Administración General, por favor, indíquenos en que área:

    Si está colegiado, por favor, indíquenos el colegio al cual pertenece:

    ¿Ha sufrido alguna reclamación por R.C. profesional anteriormente? *
    SINO

    En caso afirmativo descríbala brevemente:

    ¿Tiene conocimiento de algún incidente que pudiera dar lugar a una posible reclamación contra vd? *
    SINO

    En caso afirmativo descríbala brevemente:

    Capital asegurado *:
    150.000 € Prima total: 117,89 €300.000 € Prima total: 136,20 €450.000 € Prima total: 154,51 €600.000 € Prima total: 160,62 €900.000 € Prima total: 192,18 €1.200.000 € Prima total: 230,41 €

    Domiciliación bancaria (IBAN) *

    * los campos marcados son obligatorios.